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骨肉瘤与新辅助化疗
发表时间：2008-08-25 发表者：毕文志
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骨肉瘤新辅助化疗的意义
骨肉瘤是高度恶性肿瘤，初次就诊时已有80%发生了潜在的肺转移，在辅助化疗出现之前，5年生存率仅有10~20%，是新辅助化疗使骨肉瘤的治疗发生了质的飞跃。新辅助化疗的概念是Rosen[4]于1979提出的，目的是术前及时化疗杀死微小转移灶；最大可能地控制原发灶，以利于肿瘤的局部切除；判断肿瘤化疗坏死率，确定化疗方案是否有效；确定术后化疗方案，防止肿瘤复发和转移。术前化疗的意义在于确感定肿瘤对化疗的敏感性，调整不敏感者的术后化疗方案，以提高无瘤生存率。从肿瘤生长动力学角度考虑，微小的转移灶比大块的原发灶和较小的转移灶对化疗更敏，为了避免等待手术和手术后恢复期的耽搁，更有效地消灭转移灶、控制原发灶、配合手术，骨肉瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为术前和术后的综合化疗。许多学者指出，化疗后肿瘤坏死是判断预后的一个重要指标。在肢体骨肉瘤的新辅助化疗病人中，化疗导致的坏死，除与治疗的远期结果有关外，也是影响局部复发的独立因素[5]。
Bacci等[6]指出，在骨肉瘤的新辅助化疗治疗中，切除的肿瘤标本的坏死程度可以预示无病生存率（DFS），原发性肿瘤的坏死程度越高，无病生存率也就越高。因此，过去提高骨肉瘤预后在主要策略是对于术前化疗反应不良的患者使用补救性术后化疗。不过，这些努力改变反应不良者无病生存率的尝试效果有限。明智的策略是使用更强效有力的术前化疗来肿瘤化疗坏死率。本组患者所采用的化疗方案是联合用药的方法，以最小的时间间隔应用最大剂量药物，目的是达到药物协同作用、减少肿瘤耐药的效果。已经广泛应用并被承认有效的化疗药物包括表阿霉素、顺铂和大剂量的甲氨喋呤，到80年代末期，异环磷酰胺在治疗晚期肉瘤方面取得了突出效果，单一用药作用良好，联合表阿霉素的强化反应率更高，许多骨肿瘤治疗中心已将异环磷酰胺作为辅助化疗的重要药物之一。与国内外很多肿瘤治疗中心的续贯给药方法不同[7、8]。Bacci等[9]指出合理的联合化疗方案能有效地改善预后，减少截肢的发生。我院在设计新辅助化疗方案时，联合应用大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）、异环磷酰胺、表阿霉素，每个循环在5天内集中给药，在达到最佳剂量强度的同时，给患者3~4周恢复时间，以便按计划开始下个循环的化疗。临床观察肿瘤反应明显，临床部分反应率（PR）达100%，完全反应率（CR）达80%。组织学反应良好者（坏死至少90%，HUVOS Ⅲ~Ⅳ级）32（62.74%），且20（38.46%）有完全的组织学反应（HUVOS Ⅴ级）。2例患者对甲氨喋呤产生严重过敏反应导致死亡，其他患者未出现严重的不良反应。
对于骨肉瘤，初次就诊时有病理性骨折者占5~10%，治疗结果较差。原因可能是由于骨折的血肿使肿瘤播散。正是由于这个原因，病理性骨折被看成是保肢的禁忌症，和迅速截肢的指征。Bacci[10]等研究了就诊时已骨折的未转移性肢体骨肉瘤，结果在46例患者中，保肢者34例，截肢者11例，旋转成型术者1人，提出无病生存率（DFS）与性别、年龄、肿瘤部位就诊时碱性磷酸酶水平无关，与肿瘤的化疗组织学反应有关，反应良好者5年DFS为70%，而反应差者5年DFS为33%。本组患者中有5例患者在就诊时已发生病理性骨折，经全部检查程序和穿刺活检后，以石膏或夹板固定，行常规术前化疗，至3次化疗结束时，病理性骨折已愈合，均以假体置换行保肢治疗。术后37月~62个月肿瘤无复发。表明理想的化疗效果使肿瘤的破坏得到控制，病程发生逆转，这样，病理性骨折才能愈合。作者认为，肢体骨肉瘤病理性骨折并不增加局部复发的危险，对于病理性骨折病人，使用有效的化疗控制局部对保肢手术很关键。
大剂量化疗的毒性反应一直是临床医生比较棘手的问题。化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致死亡，文献报道并不少见。本化疗方案中，化疗反应主要有恶心、呕吐、脱发，偶尔发生胃粘膜溃疡、牙龈出血等反应。化疗后第7~9天粒细胞明显降低，至第10天开始逐渐回升。当粒细胞低于0.5´109/L时，患者可能出现发热症状，静脉给予头孢三代抗生素即可控制。大剂量甲氨喋呤引起的骨髓抑制最常见，可导致粒细胞回升缓慢，甚至出现严重的骨髓抑制。本组患者有2例发生甲氨喋呤严重过敏反应，经抢救无效死亡。另外有4例出现了不同程度的过敏反应，经积极治疗均脱离危险。在实施本化疗方案时，应严格按照要求做好化疗前检查和准备，化疗前1天和化疗中碱化和水化，保持每日液体量在3000ml左右。严格的甲氨喋呤血药浓度检测和大剂量的亚叶酸钙解救很关键。化疗中严密观察患者的反应，出现问题及时处理。
评论
对了还有毕主任我现在还需要吃点什么药，我已经吃了三年的百士欣了现在还一直吃我的qq号79992622
游客(来自山西省朔州市的网友)2009-06-30 11:55
是啊 说的很对毕主任我是太原的那个张媛还记得我吧，三年了我现在很好是的就像您说的化疗真的特别难受， 也是对我们的考验吧 所以我希望大家都能够早日康复身体健健康康的，多吃点饭哦；谢谢毕主任
游客(来自山西省朔州市的网友)2009-06-30 11:46
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